私は、貴協会に対して負担している債務の担保として(根)抵当権を設定した不動産（以下「担保物件」という。）を任意売却して、その売却代金を貴協会に対する債務の弁済に充てることに同意します。
また、私は、任意売却にあたって、下記の事項について同意・確約するとともに、売却代金による弁済で完済できず、破産手続開始の申立てを行わない場合は、貴協会と誠実に協議し、残債務を弁済することを確約します。
記
私は、貴協会が担保物件の任意売却に際して必要と判断した、貴協会が保有する私に関する次の(１)および(２)の情報について、担保物件の売買の仲介を希望する不動産仲介業者（以下「仲介業者」という。）、他の債権者等の関係権利者に対して提供を行うこと、ならびに、仲介業者、他の債権者等の関係権利者が保有する私に関する次の(１)および(２)の情報について提供を受けることに同意します。
個人情報および個人データ（氏名、住所、電話連絡先、被担保債務残額等に関する情報等）
不動産情報（不動産所在地、不動産の使用および占有状況、不動産の価値に関する情報、売却に関する情報等）
私は、任意売却に際し、貴協会の仲介業者と媒介契約を締結し、少しでも高値で売却できるよう担保物件をできるだけ良い状態にするとともに、貴協会、仲介業者、関係権利者等に対し、任意売却に必要な協力を行います。
私は、私および第５項記載の者が、現在、暴力団、暴力団員、暴力団員でなくなった時から５年を経過しない者、暴力団準構成員、暴力団関係企業、総会屋等、社会運動等標ぼうゴロまたは特殊知能暴力集団等、その他これらに準ずる者に該当しないことを表明し、かつ将来にわたっても該当しないことを確約します。また、これらに該当することが判明した場合、任意売却を中止し、貴協会により不動産競売の申立てが行われることに同意します。
私は、貴協会が任意売却が成立する見込みがない等の理由で、任意売却が困難と判断した場合に、貴協会により不動産競売の申立てが行われることに同意します。